脊髓栓系综合征患者椎管内麻醉致神经损伤一
病例简介
女性，54岁。主诉术后双下肢麻木无力、疼痛及大小便障碍十天。患者于十天前因子宫肿瘤在外院腰硬联合麻醉下行子宫全切术，椎管内穿刺时曾出现左下肢一过性电击样异感，术后双下肢持续性麻木无力，以左侧较重，肢体抬高困难。术后第三天下床活动时自觉腿软无力，行走困难，可步行约四五米，术后第四天使用热水袋保暖致双小腿后侧烫伤而未感知痛温觉。术后第九天腿软不能站立，需家人搀扶方可行走约十余米。下地活动时伴有疼痛，为紧缩样酸痛，行走两三分钟后减轻，卧床休息并注意保暖可消失，最高VAS评分：6分。术后第三天拔除尿管后患者感小腹憋胀感，不能自主排尿，曾出现尿失禁一次，导尿并持续留置尿管。否认循环、呼吸、消化、内分泌、运动、神经系统疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物及食物过敏史。10天前行子宫切除术。
一般情况可，心、肺、腹部未见异常，四肢无畸形。专科检查：腹部正中见一长约10cm纵切口，缝线已拆除，局部无红肿。T8平面以下触觉迟钝，双侧大腿部触觉较膝关节以下部位明显减退，右小腿前部、足部触觉较左侧明显减退，T10平面以下痛觉迟钝，左大腿部痛觉明显减退，右侧小腿前部痛觉消失；左下肢肌力3级，离床抬高约10cm,右下肢肌力弱4级，离床抬高约15cm;双侧膝腱反射消失，跟腱反射减退，肛门反射减退，病理征未引出。左下腿后侧Ⅰ度烧伤和浅Ⅱ度烧伤各二处，Ⅰ度烧伤区皮肤淡褐色，表皮皱缩，Ⅱ度烧伤区一处为直径约1.5cm水疱，一处为4cm×5cm,疱皮已脱落，局部干燥。右小腿后侧Ⅰ度烧伤一处，局部可见色泽改变。腰椎MRI示腰椎退行性改变，腰椎间盘突出、椎管狭窄、脊髓栓系。诊断为脊髓损伤后神经痛、脊髓栓系综合征。
治疗经过
药物治疗-糖皮质激素、神经营养药、脱水、扩血管。
入院后静脉给予神经妥乐平10.8U+0.9%NSml静脉滴注，每日一次，共14日；甲基强的松龙mg静脉滴注，每日一次，共七日。应用甘露醇脱水，结合前列地尔扩血管。应用三日后双下肢肌力较前改善，疼痛有所减轻，仍有双下肢疼痛，双下肢麻木无力，以左下肢较重，可行走约十余米。入院第三日查体T10平面以下浅感觉减退，右膝关节以下痛觉消失，左股二头肌力3级，股四头肌、胫前肌、腓肠肌、拇背伸肌力4级，右股四头肌、股二头肌力4级，右胫前肌、腓肠肌拇背伸肌力4级强，双侧膝腱反射无，跟腱反射减退，肛门反射减退，左巴氏征弱阳性。针对患者下肢的麻木感，选择鼠神经生长因子肌肉注射，30μg,一日一次，连用10天。10天后麻木感基本消失。
CT引导下蛛网膜下腔甲基强的松龙注射
于入院第三日和第九日分别行CT引导下蛛网膜下腔甲基强的松龙注射。
平车入CT室，静脉输液。常规监测：ECG、BP、HR、SpO2,生命体征平稳，按要求做好放射防护。取右侧卧位，常规消毒铺单，1%利多卡因局部麻醉，经L5-S1间隙行蛛网膜下腔穿刺顺利，见脑脊液色泽清亮，压力不高，欧乃派克1ml+0.9%氯化钠1ml蛛网膜下腔造影示脊髓栓系，五分钟后给予甲强龙20mg+利多卡因4mg+0.9%氯化钠稀释到1ml缓慢注射至蛛网膜下腔。术后去枕平卧6小时。
第一次CT引导下蛛网膜下腔甲基强的松龙注射术后第三日能自行排尿。下肢发凉怕冷，自觉有风吹感和蚁走感，下床适度活动煅炼，仍感下肢麻木无力，活动时略感肢体酸痛，VAS:2分。T10以下平面触觉迟钝，T12以下痛觉迟钝，右膝关节以下部位无痛觉，腰椎叩击轻痛，左髂腰肌力4级，股四头肌力4级强，股二头肌力4级弱，胫前肌、腓肠肌力5级，拇背伸肌力4级弱，右髂腰肌力4级弱，股四头肌力5级，股二头肌力4级，胫前肌、腓肠肌力4级强，拇背伸肌力5级，双下肢肌张力接近正常，双膝腱反射已经恢复但仍减退，双跟腱反射亢进，左巴征阳性，右巴氏未引出。
第二次CT引导下蛛网膜下腔甲基强的松龙注射术后第二日患者已无明显疼痛，VAS:2分，麻木感较前好转，仍诉双下肢无力。T10平面以下触觉基本恢复正常，双膝周及右小腿前方及内外侧针刺痛觉丧失。左髂腰肌力4级，股四头肌力4级强，股二头肌力4级强，胫前肌、腓肠肌力5级，拇背伸肌力4级强，右髂腰肌力4级，股四头肌力5级，股二头肌力4级，胫前肌、腓肠肌力4级强，拇背伸肌力5级，双下肢肌张力正常，双侧膝腱反射（+），双侧跟腱反射（+），病理征未引出。经过二次鞘内甲强龙注射，患者病情明显好转，触觉和大小便基本恢复，肌力较前明显恢复。患者仍有无力感和麻木感，需要更长时间的恢复，加强股四头肌肌力训练。
结合经皮电刺激、超激光局部照射等理疗手段
综合治疗后，T10平面以下触觉基本恢复正常，双膝周及右小腿前方及内外侧针刺痛觉恢复。左髂腰肌力5级，股四头肌力4级强，股二头肌力4级强，胫前肌、腓肠肌力5级，拇背伸肌力5级，右髂腰肌力5级，股四头肌力4级强，股二头肌力5级，胫前肌、腓肠肌力5级，拇背伸肌力5级，双下肢肌张力正常，双侧膝腱反射（+），双侧跟腱反射（++），病理征未引出。
总结
椎管内麻醉及疼痛治疗导致脊髓损伤，原因一方面在于操作不规范，还有重要的原因就是解剖的变异导致。脊髓栓系综合征脊髓圆锥下降可至L5水平，脊髓圆锥马尾粗大，蛛网膜下腔或硬膜外阻滞时有损伤脊髓的风险。一旦出现明显的穿刺异感，应立即停止操作，细致的体格检查，必要时及时实施MRI检查，更不能继续注射药物；如果发生脊髓穿刺损伤，立即静脉给予糖皮质激素、神经营养药、脱水、扩血管药物治疗；鞘内注射糖皮质激素尤其是甲基强的松龙，效果可能会更好；如果能够在影像学引导下进行鞘内注射，是最理想的方式。
（来源：医院疼痛科武百山）
11月30日中国麻醉百家讲坛
王东信教授
静脉麻醉还是吸入麻醉？
YY频道：，敬请期待!
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